Educación

Martes, 27 Diciembre 2016 19:00

Tromboembolismo de pulmón - El gran simulador - Dr Diego Martinez

Diego Martínez

Médico emergentólogo

Servicio de Emergencias Médicas

Hospital Provincial Neuquén

Dr. Eduardo Castro Rendón

Caso clínico

  • Paciente masculino
  • 70 años de edad
  • Obeso
  • Diabético, tratado con metformina
  • Hipertenso, tratado con enalapril y diurético
  • Hipertrofia benigna de próstata
  • Antecedente de TVP diez años atrás
  • Cirugía abdominal quince días atrás, por hernia inguinal y colecistectomía

-Consulta por disnea clase funcional III de unos 4 días de evolución

-No sabe precisar si el inicio fue súbito o progresivo

-Niega fiebre o equivalentes

-Niega otros síntomas respiratorios

 

TA 113/78

FC 89 x´

FR 20-24 x´

Saturometría de pulso 96%

Temperatura axilar 36°C

 

Lúcido

Colaborador

Buena entrada de aire bilateral, sin rales

Yugulares no evaluables

Edema en miembros inferiores 3/6

ECG eje desviado a la derecha

RX de tórax, sin imágenes compatibles con patología aguda

 

    

Se interpreta insuficiencia cardíaca

Evaluado por Cardiología se desestima ese presuntivo

Se realiza ecocardiograma transtorácico 

Se observa dilatación de cavidades derechas

(Estudio difícil por anatomía del paciente) 

Disnea de evolución no clara

Cirugía reciente

Antecedentes de TVP previo

 

Score de Wells 3 puntos

Dímero D negativo

Se solicita AngioTAC

Defecto de relleno parcial postcontraste a nivel de las ramas arteriales pulmonares segmentarias y subsegmentarias bilaterales para todos los segmentos lobares de ambos pulmones.

Tronco de la arteria pulmonar y ramas principales derecha e izquierda, de calibre conservado, sin defectos de relleno luego de la inyección de contraste.

Se identifican algunas opacidades en vidrio esmerilado, mal delimitadas, en ambos campos pulmonares, las mas notorias se ubican en región posterior del lóbulo superior derecho (subpleurales) y a nivel peribronquial lingular (¿áreas de perfusión en mosaico?).

No se identifica derrame pleural ni pericárdico.

Presencia de adenomegalias mediastinales, la dominante de 23 mm x 15 mm, a nivel paratraqueal superior derecha y dos paraesofágicas inferiores de hasta 23 mm x 12 mm.

¿Cuándo pensamos en TEP?

Probabilidad clínica

Dímero D

BNP, o NT-pro BNP

Troponina

RX de tórax

ECG

Ecocardiografía

Centellografía V/Q

TC

Eco Doppler

Angio RMN

Angiografía

    

Torbicki A et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de práctica clínica sobre diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo.

 

Rev Argent Cardiol 2016;84:74-91

Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

MUCHAS GRACIAS!

 

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