Educación

Miércoles, 14 Marzo 2018 08:53

Informe sobre precauciones y diagnóstico de enfermedades transmitidas por Mosquitos

Autor: Dr. Marcelo Bustamante. Director del Comité de Enfermedades Infecciosas en SE de SAE
Medico de planta del Servicio de Urgencias Hospital Nacional Posadas. Buenos Aires (*)

Los médicos que se desempeñan en una Sala de Emergencias (SE) deben estar alertas frente a la posibilidad de recibir pacientes con síntomas sospechosos de enfermedades virales transmitidas por mosquitos (EVTM), de posible incidencia en época estival (desde noviembre a mayo en Argentina)

Las EVTM a las que estamos expuestos son Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre amarilla, especialmente por tener en nuestro país al mosquito vector, y por tener países vecinos con presencia de infección en humanos .

En este comunicado, informaremos acerca de algunos links disponibles en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina  (MSN) y la OMS, útiles para la sospecha clínica, el diagnóstico ( manejo de muestras de laboratorio), los criterios de internación de estas enfermedades, y links para la formación del personal de salud y para la información de la población general en alarmas y prevención.

Dengue

El algoritmo que debe estar en toda SE ( flyer)  es el que marca síntomas, y criterios de internación de Dengue. Actualizado al 2016. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000745cnt-afiche_algoritmo_dengueA3_2016.pdf

Se debe sospechar dengue en todo caso de síndrome febril inespecífico definido como:

  • Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de duración sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes signos:
    • Cefalea y/o dolor retroocular,
    • Malestar general, mioartralgias,
    • Diarrea, vómitos - Anorexia y náuseas,
    • Erupciones cutáneas,
    • Petequias o prueba del torniquete positiva,
    • Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).

Los signos de alarma referidos al dengue son: Dolor abdominal intenso y continuo, Vómitos persistentes, Derrame seroso ( detectado por examen físico, ecografía o Rx), sangrado de mucosas, somnolencia e irritabilidad, hepatomegalia  > 2 cm, plaquetopenia ó aumento del Hto ( hemoconcentración) ( 1 )

Los pacientes con sospecha de dengue, con tolerancia a hidratación VO sin signos de alarma, sin comorbilidades y sin riesgo social,  podrán tener manejo ambulatorio, con referencia  al consultorio destinado al  seguimiento dentro de las siguientes 24 hs , dando pautas de riesgo. Se evaluaran signos de alarma en cada consulta, hasta 48 hs posteriores a cese de la fiebre en ese paciente. Tener en cuenta que en épocas de epidemia, esto puede exigir ( según la demanda) la gestión de un consultorio en paralelo a la guardia, para recitar pacientes y un contar con lugar de seguimiento y de observación e hidratación de pacientes , con un médico de consulta de 8 a 20 hs, que se encarga del seguimiento , tomar las muestras de laboratorio necesarias y decidir las internaciones eventuales.

Los pacientes con sospecha de dengue, con signos de alarma,y/o con condiciones coexistentes y/o riesgo social, deberán permanecer internados hasta normalizar su estado. (2)

El paciente con dengue y con signos de alarma puede evolucionar a Dengue Grave si aparece : Shock Hipovolémico ( por extravasación de plasma ), Sindrome Distres Respiratorio (SDRA), Sangrado grave o daño de órgano . Estos pacientes tienen criterios de internación en unidades de cuidados intensivos.

Como sucede en cualquier situación potencialmente grave la reanimación y control deberán realizarse frente a un paciente con sospecha de dengue, NO deben esperarse los resultados del laboratorio etiológico para comenzar con las mismas. ( 1 )

Si el paciente debe ser trasladado, deberán colocarse vías IOV para manejo de la hidrartación , adecuando un plan acorde al tiempo que este insuma. Condiciones de monitoreo mínimas con saturometría y SV cada 2 hs.

Tratamiento : podrán indicarde paracetamol 500 mg para manejo de la fiebre ( otros aines contraindicados ) como también los corticoides y ATB sin indicación precisa. En los pacientes hospitalizados y febriles, deben extremarse las medidas de aislamiento evitando picaduras de mosquito, así como también uso de repelentes para el paciente, y para el personal de salud.

Una información mas detallada acerca de los hallazgos clínicos, manejo de muestras para diagnóstico y epidemiología del Dengue, se puede encontrar en  “ Dengue Guías para el equipo de Salud”, publicada por el MSN y actualizadas al  2016 (1 )

El MSN y UNICEF han desarrollado un sistema de difusión, consistente en una presentación tipo rotafolio, que facilita la llegada de la información al público general, mediante clases a la comunidad sobre alerta y prevención de EVTM. ( Temas de prevención y alerta de síntomas en enfermedades transmitidas por vector mosquito : dengue, zika y chikungunya. ) (2)

Epidemiología  en Argentina Al 19 de febrero 2018

A la semana ta del año 2018 (S6), se han confirmado 18 casos autóctonos de dengue en nuestro país . Según se informa en el boletín epidemiológico de MSN (6) :

Se registraron 656 casos estudiados, 23 de los cuales resultaron positivos para dengue: 4 confirmados serotipo DEN-1 y 8 probables en Formosa capital, 1 caso confirmado de dengue serotipo DEN-1 en Posadas, provincia de Misiones, 6 casos probables en Corrientes (5 en Mercedes y 1 en Corrientes capital), 2 casos probables en provincia de Buenos Aires (1 en Navarro y 1 en Bernal, Quilmes) y 2 casos probables en Tucumán (1 en Las Talitas, Tafi Viejo, y 1 en San Miguel de Tucumán, Capital).(6)

“Dengue: Se notificaron 12 casos positivos de dengue sin registro de viajes en la ciudad de Formosa, provincia de Formosa, el serotipo identificado fue DEN-1.

La fecha de inicio de síntomas (FIS) de los casos fue entre la SE52/2017 a la SE5/2018. En relación a este escenario, se notificaron 3 casos de dengue serotipo DEN-1 con antecedente de viaje a esa provincia: 2 en la provincia del Chaco y 1 en la CABA. Se encuentran en investigación otros casos positivos para dengue notificados en el año 2018 correspondientes a las siguientes provincias:

  • Misiones: 1 caso confirmado de dengue serotipo DEN-1 cuya condición de autóctono o importado se encuentra en investigación con FIS en la SE2.
  • Corrientes (6): Se notificaron 5 casos de dengue probable en la ciudad de Mercedes, en el centro geográfico de la provincia. La fecha de inicio de síntomas (FIS) de los casos detectados hasta el momento van desde la SE 3 a 6 de 2018. La provincia se encuentra realizando actividades de control e investigación del brote. Al cierre de este boletín se notificó la identificación de casos confirmados serotipo DEN-1. Además se registró en esta provincia 1 caso de dengue probable con residencia en la ciudad de Corrientes con FIS en la SE1.
  • Buenos Aires: se registró 1 caso probable residente en el partido de Navarro con FIS en la SE1 y 1 caso probable residente en el partido de Quilmes con FIS en la SE4.
    3 Los datos aquí analizados corresponden a los casos notificados en los módulos C2 y SIVILA del SNVS hasta el 11/02/2018. (6)
  • Tucumán: Se registraron 2 casos probables de dengue en la SE5, 1 caso con residencia en el departamento Tafi Viejo y 1 caso en San Miguel de Tucumán.

Para el manejo de muestras y laboratorios donde remitirlas, las indicaciones pueden encontrarse en paginas del MSN  , http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000062cnt-guia-dengue-2016.pdf del Colegio de Bioquímicos de Tucumán http://www.cobituc.org.ar/2016/01/28/circuito-de-laboratorio-dengue-zika-y-chikungunya/ o del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires https://regionsanitaria1.com/datosepidemio/dengue%20zika%20y%20chikungunya/Anexo%203%20Protocolo%20de%20laboratorio.pdf

Chikungunya

Un informe detallado y agil para el diagnóstico y el seguimiento de pacientes con sospecha de Chikungunya se encuentra en la pagina del MSN “Guía Chikungunya para equipo de salud “ , actualizada al 2015. (3)

A la semana 6 , se registraron 2 casos probables de chikungunya: 1 en la provincia de Salta se registró en la localidad de Salta (capital) con FIS en la SE 52 de 2017, cuya condición de autóctono o importado se encuentra en investigación y 1 en Yuto, Jujuy, del que se aguardan más datos de la investigación.. (6)

También hay un link al plan nacional de preparación y Respuesta frente a Fiebre Chikungunya , actualizado al 2014 en páginas del MSN (5)

Zika

Según la OPS (6), no hay casos sospechosos ni confirmados de ZICA en Argentina, Uruguay ni Chile. ( al 4 enero 2018) con numero de casos confirmados en Brasil 137.288, en Paraguay 20 y en Bolivia 811 casos.

Fiebre amarilla

Entre enero de 2016 y enero de 2018, siete países y territorios de la región de las Américas han notificado casos confirmados de fiebre amarilla (FAm) : El Estado Plurinacional de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Perú y Suriname (4 y 6 ). Si bien Brasil es el país con mayor numero de casos confirmados en 2018 , se han confirmado recientemente tres casos en Perú

No hay casos de fiebre amarilla ( FAm) detectados en Argentina hasta la semana 5  del 2018 (4)

La FAm es una patología causada por un Flavovirus , que produce fiebre asociada a , ictericia, falla renal  y hemorragias ( pudede haber compromiso miocárdico). El área endémica incluye Afica sub sahariana y sudamérica. Entre  (Brasil, paraguay, Bolivia, Perú, ecuador y Surinam )

Un reservorio silente del virus en la naturaleza, lo contituyen los monos. El vector transmisor lo constituye el Aedes Aegypti para el humano ( el cual contrae el virus mediante la picadura a un humano en fase viremica). El mosquito tiene habitos urbanos, vive alrededor de 10 días, y pica especialmente en momentos de la penumbra ( temprano por la mañana y al  atardecer ).  Se considera su diagnóstico en aquellos pacientes que ha viajado a zona endémica, no han sido vacunados y presentan los síntomas , con fiebre de menos de 7 días de evolución.

Es una enfermedad de denuncia obligatoria, y en nuestro país, todas las provincias del NOA , NOE y centro del país ( excepto San Juan y La Rioja) tienen capacidad para realizar el diagnóstico de FAm.

La vacunación a viajantes a zona endémica de FAm :

La vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla. Es una vacuna atenuada obtenida en huevo embrionado de pollo y de administración inyectable por vía subcutánea. Desde el 2013 la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que una sola dosis de la vacuna ( a dosis plena) contra la fiebre amarilla es suficiente para conferir inmunidad protectora sostenida durante toda la vida.

Indicaciones de vacunación

La vacunación está indicada en todos los viajeros mayores de 9 meses de edad no vacunados que viajen hacia y desde las zonas de riesgo, a menos que pertenezcan a un grupo de personas para las que la vacunación contra la fiebre amarilla esté contraindicada.

La vacuna debe administrarse, al menos, 10 días antes de entrar en un área endémica ya que la inmunidad protectora puede no alcanzarse hasta que, al menos, haya transcurrido este tiempo.

Contraindicaciones y precauciones para recibir la vacuna contra la fiebre amarilla

Contraindicaciones:

  • Niños menores de 6 meses
  • Antecedentes de alergia a cualquiera de los componentes de la vacuna: huevo, proteínas de pollo o gelatina
  • Alteraciones del sistema inmune incluyendo la infección por VIH
  • Embarazo  ( Consulta  con infectólogo)
  • Miastenia gravis,
    Síndrome de Digeorge.
  • Otras Inmunodeficiencias, tumores malignos
  • Trasplantes de órganos ( bajo tratamiento inmunosupresor)
  • Enfermedades que requieran tratamientos con inmunosupresores y/o inmunomoduladores
  • Enfermedad del timo

Detalles del comunicado del MSN: se hace referencia a lugares donde aplicarse la vacuna antimarílica en centros vacunatorios de todo el país. https://www.argentina.gob.ar/salud/viajeros/vacunatoriosfiebreamarilla#6
https://www.argentina.gob.ar/salud/viajeros/vacunafiebreamarilla

Viajantes

Recomendaciones para vacunación de Fiebre Amarilla  en viajantes a Brasil en  página del MSN  https://www.argentina.gob.ar/salud/viajeros/vacunafiebreamarilla/brasil

El MSN tiene una comunicación acerca de consejo  para viajantes a zonas endémicas de FAm.: Africa, América del sur, Asia https://www.argentina.gob.ar/salud/viajeros/vacunafiebreamarilla


Referencias

MSN   http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000062cnt-guia-dengue-2016.pdf

MSN   http://www.msal.gob.ar/images/stories/ryc/graficos/0000000937cnt-2016-rotafolio-laminas.pdf

MSN   http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000547cnt-guia-equipo-salud-fiebre-chikungunya-2015.pdf

MSN   http://www.msal.gob.ar/images/stories/boletines/BIV_398_SE06.pdf

MSN   http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000526cnt-Chikungunya_Plan_Nacional_Preparacion.pdf

MSN  http://www.msal.gob.ar/images/stories/boletines/Boletin-Integrado-De-Vigilancia-N399-SE07.pdf

 

(*) Autor: Dr. Marcelo A. Bustamante. Contactos al Comité de Enfermedades Infecciosas en Sala de Emergencias. SAE – Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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